application form

 
ใบสมัครเรียนโรงเรียนสาธิตมหาวิทยาลัยหอการค้าไทยแบบออนไลน์
 

ส่วนที่ 1

ข้อมูลส่วนตัวเด็ก(ผู้สมัคร)

ชื่อ ด.ญ. ด.ช.  นามสกุล  ชื่อเล่น 

วัน/เดือน/ปีเกิด พ.ศ.   เช่น 24/01/2555

อายุ(นับถึงวันที่สมัคร)  ปี เดือน เลขประจำตัวประชาชน 

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  เลขที่  หมู่  ซอย ถนน 

ตำบล/แขวง อำเภอ/แขวง  จังหวัด  รหัสไปรษณีย์ 

.................................................................................................................................................................

ชื่อ – สกุลมารดา  นามสกุล  อายุ  ปี เบอร์ติดต่อ อาชีพ 

 สถานที่ทำงาน  ที่อยู่ปัจจุบัน เหมือนผู้สมัคร(ไม่ต้องกรอกเพิ่ม) ไม่เหมือนผู้สมัคร

 บ้านเลขที่  หมู่  ซอย ถนน 

ตำบล/แขวง อำเภอ/แขวง  จังหวัด  รหัสไปรษณีย์ 

.................................................................................................................................................................

ชื่อ – สกุลบิดา  นามสกุล  อายุ  ปี เบอร์ติดต่อ อาชีพ 

 สถานที่ทำงาน  ที่อยู่ปัจจุบัน เหมือนผู้สมัคร(ไม่ต้องกรอกเพิ่ม) ไม่เหมือนผู้สมัคร

 บ้านเลขที่  หมู่  ซอย ถนน 

ตำบล/แขวง อำเภอ/แขวง  จังหวัด  รหัสไปรษณีย์ 

.................................................................................................................................................................

สถานะครอบครัว บิดามารดา อยู่ด้วยกัน แยกกันอยู่ อื่นๆ 

ผู้สมัครมีพี่น้องคน  เป็นบุตรคนที่

.................................................................................................................................................................

ข้อมูลผู้ปกครอง(เฉพาะกรณีผู้ปกครองไม่ใช่บิดา/มารดา ถ้าผู้ปกครองเป็นบิดา/มารดาไม่ต้องกรอกข้อมูล)

ชื่อ – สกุล  นามสกุล  อายุ  ปี เบอร์ติดต่อ อาชีพ 

 สถานที่ทำงาน ความสัมพันธ์กับผู้สมัคร  ที่อยู่ปัจจุบัน เหมือนผู้สมัคร ไม่เหมือนผู้สมัคร

 บ้านเลขที่  หมู่  ซอย ถนน 

ตำบล/แขวง อำเภอ/แขวง  จังหวัด  รหัสไปรษณีย์ 

.................................................................................................................................................................

บัตรรับ – ส่งนักเรียน (บัตรรับ – ส่งนักเรียน 2 ใบ ต้องการให้ระบุชื่อใครเป็นผู้รับ)

ใช้ชื่อ บิดา มารดา ผู้ปกครอง

        ใช้ชื่ออื่น  เกี่ยวข้องเป็น  เบอร์ติดต่อ

.................................................................................................................................................................

การติดต่อผู้ปกครอง
เมื่อทางโรงเรียนต้องการติดต่อผู้ปกครองด้วยเหตุใดก็ตาม ทางโรงเรียนจะติดต่อมารดาก่อนเป็นหลัก หากติดต่อไม่ได้จึงจะติดต่อบิดา

และผู้ติดต่อในกรณีฉุกเฉินต่อไป ถ้าหากผู้ปกครองต้องการปรับลำดับการติดต่อจากทางโรงเรียน โปรดระบุด้านล่าง

1. มารดา 2.   3.  

.................................................................................................................................................................

หลักฐานประกอบการรับสมัคร

 1. สำเนาสูติบัตรผู้สมัคร โดยบิดา/มารดารับรองสำเนาถูกต้อง กรุณาเลือกไฟล์ 

 2. สำเนาบัตรประชาชนของบิดา รับรองสำเนาถูกต้อง กรุณาเลือกไฟล์ 

 3. สำเนาบัตรประชาชนของมารดา รับรองสำเนาถูกต้อง กรุณาเลือกไฟล์ 

 4. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ปกครอง รับรองสำเนาถูกต้อง กรุณาเลือกไฟล์ 

 7. รูปถ่ายของผู้มารับนักเรียน คนที่1 กรุณากรอกชื่อ กรุณาเลือกไฟล์รูป 

 8. รูปถ่ายของผู้มารับนักเรียน คนที่2 กรุณากรอกชื่อ กรุณาเลือกไฟล์รูป 

 9. สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ (กรณีผู้สมัคร/บิดา/มารดา เปลี่ยนชื่อ) กรุณาเลือกไฟล์ 

**รูปถ่ายต้องเห็นหน้าชัดเจน แต่ไม่จำเป็นต้องเป็นรูป 2 นิ้ว หรือถ่ายจากร้านก็ได้ **
.................................................................................................................................................................

สถานะ

 1. บุตรหลานเจ้าหน้าที่มหาวิทยาลัยหน่วยงาน 

 2. บุตรหลานศิษย์เก่า รหัส 

 3. บุคคลทั่วโป

.................................................................................................................................................................

ส่วนที่ 2

ประวัตินักเรียนโรงเรียนสาธิตปฐมวัยมหาวิทยาลัยหอการค้าไทย

วันที่กรอกข้อมูล 

 ด.ญ. ด.ช.  นามสกุล  ชื่อเล่น 

ประวัติด้านสุขภาพ

1. หมู่โลหิต 

2. โรคประจำตัว  อาการ ยาประจำตัว 

3. อาการแพ้
 ไม่เคยมีอาการแพ้

 แพ้อาหาร (ระบุ) 

 แพ้นม (ระบุ) 

 แพ้ยา (ระบุ) 

 แพ้อื่นๆ (ระบุ) 

4. ประวัติการเจ็บป่วย

 สุกใส คางทูม หัด มือเท้าเปื่อย ไข้เลือดออก

 อาการชัก  มีอาการครั้งแรกเมื่อ  สาเหตุ 

 อื่นๆ 

5. ถ้านักเรียนไม่สบาย/ตัวร้อน/มีไข้ อนุญาตให้รับประทานยาลดไข้

 ไม่ได้ เนื่องจาก 

 ได้ (ระบุชื่อยา) 

6. ประวัติการผ่าตัด หรืออุบัติเหตุครั้งสำคัญ

 ไม่มี

 มี (ได้แก่) 1)  2)  3) 

7. ความผิดปกติหรือพิการแต่กำเนิด 

ประวัติด้านพฤติกรรมและอุปนิสัย

1. การนอน  ไม่นอนกลางวัน   นอนกลางวันเวลา น. เช่น นอนกลางวัน 14.00-16.00 น.

ปัญหาการนอน  ไม่มี  มี คือ   อื่นๆ 

2. การรับประทานอาหาร  รับประทานได้ทุกอย่าง   เลือกรับประทาน(ระบุสิ่งที่ไม่รับประทาน) 

3. การดื่มนม ดื่มนมวันละ ครั้ง ช่วงเวลาที่ดื่ม น. เช่น ดื่มนมช่วงเวลา 14.00 น.
 ดื่มนมจากขวด  ดื่มนมจากกล่อง  อื่นๆ 

4. การขับถ่าย  ถ่ายปกติ   ท้องเสียบ่อย  ท้องผูกบ่อย

5. การเล่น  เล่นกับเด็กด้วยกันได้ดี   ไม่ค่อยมีโอกาสได้เล่นกับเด็กคนอื่น  อื่นๆ 

6. การพูด  ปกติ   ช่างพูดช่างคุย  พูดน้อย  ยังไม่พูด  ติดอ่าง  พูดไม่ชัด คำ/พยัญชนะ 

7. พฤติกรรมเมื่อโกรธหรือไม่พอใจมากๆ

 กัด   ร้องกรี๊ด  ร้องไห้โวยวาย  นอนดิ้นกับพื้น  ทุบ/ตี/หยิกตัวเอง ปาข้าวของ   ทุบตีทำร้ายผู้อื่น   เงียบ ไม่พูดคุย

 อื่นๆ 

8. อุปนิสัยหรือบุคลิกที่เด่นของนักเรียน คือ 

9. พฤติกรรมและอุปนิสัยที่เห็นว่าควรปรับ 

10. พฤติกรรมอื่นๆ หรือปัญหาที่ทางโรงเรียนควรทราบ 

กรณีฉุกเฉินติดต่อบิดา/มารดา/ผู้ปกครองไม่ได้ สามารถติดต่อ

1. ชื่อ – สกุล  นามสกุล  อายุ  ปี เบอร์ติดต่อ อาชีพ 

 สถานที่ทำงาน ความสัมพันธ์กับนักเรียน 

2. ชื่อ – สกุล  นามสกุล  อายุ  ปี เบอร์ติดต่อ อาชีพ 

 สถานที่ทำงาน ความสัมพันธ์กับนักเรียน 

.................................................................................................................................................................

ส่วนที่ 3

ใบรับทราบและยินยอมปฏิบัติตามข้อตกลงของโรงเรียน

ข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว ชื่อ  นามสกุล ขอยอมรับว่า นับตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป

 ด.ญ. ด.ช. ชื่อ  นามสกุล เป็นนักเรียนของโรงเรียนสาธิตปฐมวัยมหาวิทยาลัยหอการค้าไทย

จนจบการศึกษาหรือลาออก โดยมีข้าพเจ้าเป็นผู้ปกครอง และข้าพเจ้ายินดีจะ

1. ปฏิบัติตามกฎระเบียบต่าง ๆ ของโรงเรียนทุกประการ

2. แจ้งข้อมูลปัจจุบันของนักเรียนและผู้ปกครองกับทางโรงเรียนอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง โดยเฉพาะเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงใดๆ เกิดขึ้น

เช่น พฤติกรรมของนักเรียนที่บ้านเปลี่ยน เปลี่ยนเบอร์โทรศัพท์ หรือต้องการเปลี่ยนผู้มารับ เป็นต้น

3. เมื่อมีปัญหา ข้อสงสัย ข้อข้องใจ หรือมีข้อเสนอแนะใดๆ จะปรึกษากับคุณครูและโรงเรียน โดยไม่ปล่อยให้ปัญหาผ่านไปหรือเก็บไว้เป็นข้อติดใจ

4. ให้ความร่วมมือ สนับสนุนคุณครูและโรงเรียน ในด้านการจัดการเรียนการสอน และกิจกรรมต่างๆ ของโรงเรียน

5. คอยดูแลและช่วยเหลือให้นักเรียนทำงานที่ได้รับมอบหมายจากโรงเรียนด้วยตัวเอง

6. เมื่อคุณครูและโรงเรียนมีข้อแนะนำใดที่คิดว่าเป็นประโยชน์ต่อนักเรียน ทั้งโดยทางตรงและทางอ้อม ยินดีรับฟังและให้ความร่วมมือ

7. กรณีนักเรียนเกิดการเจ็บป่วยในระหว่างที่อยู่โรงเรียน แล้วทางโรงเรียนติดต่อบิดา มารดา ผู้ปกครอง หรือผู้ติดต่อฉุกเฉินไม่ได้

ยินยอมให้โรงเรียนดูแลรักษาพยาบาลขั้นต้นกับนักเรียนตามสมควร

8. ไม่ให้นักเรียนสวมใส่เครื่องประดับมีค่า หรือนำสิ่งของมีค่ามาโรงเรียน เพราะอาจจะเกิดการสูญหายได้ (โรงเรียนจะไม่รับผิดชอบทุกกรณี)

  รับทราบและยินยอมปฏิบัติตามข้อตกลงของโรงเรียน

 ลงชื่อ  ผู้ปกครอง
.................................................................................................................................................................